Ігор Ткаченко: «Бакпосів із носа і горла допомагає точно визначити діагноз і успішно вилікувати захворювання»

У період сезонного спалаху ГРВІ, коли звичайний нежить у дітей усе частіше закінчується затяжним кашлем, ускладненнями та курсами антибіотиків, особливо важливо розуміти, як не пропустити початок хвороби та як правильно діяти вже на перших етапах. Про необхідність точної діагностики, роль бакпосіву та поширені помилки у лікуванні застуд ми поговорили з отоларингологом Ігорем Ткаченком.

– Ігорю Володимировичу, зараз пік сезонних захворювань ГРВІ. Як завжди, усе починається з невеликого нежитю, а закінчується затяжним кашлем і температурою, переходом у бактеріальний процес, який часто потребує антибіотика. Які тенденції в сезонних захворюваннях Ви відзначаєте цього року, і що могли б порадити батькам на початковій стадії лікування ГРВІ, щоб не допустити ускладнень? 

– Щоб у період сезонних захворювань знизити ризик хвороби, бажано ще відразу після відпусток, поки всі ще не «побігли» у садки, школи, інститути і на роботу, пройти обстеження — здати бакпосів із носа на аналіз. Тим більше, що зараз ми всі ходимо в масках і нерідко має місце активізація так званої вторинної флори.

Тобто перед тим, як піти у дитячий садок чи школу, я рекомендую батькам привести дитину на здачу бакпосіву з носа і горла, а потім — із його результатами на консультацію до толкового спеціаліста. Тоді лікар призначить адекватне лікування, і після цього дитина або хворітиме значно легше, або ризик захворювання взагалі знизиться.

– За очі Вас називають «Доктором Хаусом» саме за вміння діагностувати. Ви починаєте лікування тільки після точного визначення діагнозу. Але якщо покласти руку на серце, далеко не всі лікарі мають знання та навички правильно діагностувати й профілактувати захворювання, призначати індивідуальне лікування відповідно до конкретних параметрів здоров’я пацієнта. Як бути: аналізи можна здати, але хто гарантує, що їх правильно інтерпретують? 

– Безумовно, велику роль відіграють знання лікаря і його досвід. Раніше, ще в радянські часи, лікарі так званої «старої» школи (Мясников, Пирогов) використовували оцінку габітусу. Досвідчений лікар починає встановлення діагнозу з моменту, коли пацієнт заходить у кабінет. Він повинен комплексно аналізувати стан пацієнта, починаючи з того, як той увійшов, який у нього колір шкіри, стан слизових тощо. 

Так правильно. Але зараз цьому майже не вчать. Сьогодні технологія постановки діагнозу передбачає купу обстежень та аналізів (КТ, МРТ, інші), які часто несуть великі витрати для пацієнта й не завжди допомагають точно встановити проблему.

– Чи відзначаєте Ви зміну якихось симптомів у дітей при ГРВІ за останні півтора року, чи змінилася симптоматика у дітей при коронавірусі? 

– При будь-якому вірусному захворюванні симптоматика стандартна. Просто треба, щоб лікар оглядав та оцінював клінічний стан дитини в конкретній ситуації, щоб скласти анамнез і оцінити стан «на зараз». Важливо визначити стан носа, горла, бронхів, а вже потім давати рекомендації. Якихось змін симптомів ГРВІ у дітей за останні півтора року я не помітив — все, як завжди. 

Якщо чесно, щодо дітей у контексті коронавірусу особливих хвилювань немає. Переважно діти переносять це захворювання у легкій формі. На мою думку, ситуація з коронавірусом зараз дещо штучно нагнітається, особливо коли йдеться про дитячу захворюваність.

– В Україні вже є Постанова МОЗ, яка дозволяє вакцинацію від коронавірусу за певних умов для дітей від 12 років. Ви як лікар із великим досвідом лікування дітей — як ставитеся до вакцинації дітей із 12 років на загальних підставах? 

– Інститут Роберта Коха в Німеччині не рекомендує вакцинацію дітей від 12 років на загальних підставах, мотивуючи це тим, що ризики вакцинації для дітей перевищують ризики наслідків хвороби. 

Це питання ще недостатньо вивчене. Не проведено достатньої кількості досліджень щодо наслідків вакцинації для дітей. Тому наразі на загальних підставах я можу рекомендувати лише вакцинацію згідно з офіційним календарем щеплень МОЗ за віком — її потрібно проводити обов’язково.

– Наскільки безпечно самостійно застосовувати судинозвужувальні краплі для носа дітям і дорослим, і як довго ними можна користуватися? 

– Загалом — дуже небажано. У крайніх випадках, до консультації в лікаря — не більше 1–2 днів. Я категорично не рекомендую користуватися судинозвужувальними краплями, адже окрім того, що вони звужують судини в носі, вони також звужують судини головного мозку. І ми не знаємо, як це може позначитися в майбутньому, залежно від особливостей здоров’я того чи іншого пацієнта. Це може спровокувати атрофічний риніт, а в перспективі — навіть інсульт. Ми не можемо стверджувати про пряму залежність, але це один із провокувальних факторів.

– Що Ви могли б порадити читачам, щоб точно визначити свій діагноз і профілактувати або гарантовано вилікувати захворювання, якщо, наприклад, дитина часто хворіє на простудні захворювання? 

– Якщо йдеться про простудні вірусні захворювання та ті, що розвиваються як ускладнення (гайморити, отити, пневмонії), то потрібно зробити всього один головний, недорогий, але дуже важливий і простий аналіз — бактеріальний посів із носа і горла. 

Його нечасто призначають, бо він дешевий, але він дуже інформативний. А якщо ми йдемо в приватну клініку — там призначать купу аналізів і досліджень, не завжди справді потрібних. Наприклад, у пацієнта є ревматизм і його лікують. Але ніхто не аналізує, чому він виник. А він з’явився тому (і це було б видно з бакпосіву), що в організмі є бета-гемолітичний стрептокок. Він «живе» собі спокійно, але його ніхто не виявляє.

Щоб з’ясувати, чому дитина часто хворіє на простудні захворювання, потрібно починати з банального бакпосіву та звичайного клінічного огляду (подивитися стан слизової, рівень дихання, скористатися фонендоскопом, послухати серце — наскільки ритми нормальні, послухати легені; для цього необов’язково робити додаткові дослідження). Якщо з’являться якісь підозри, тоді вже так — для уточнення діагнозу може знадобитися дослідження.

Якщо йдеться про профілактичний огляд, його також краще починати з бакпосіву. Флора у нас скрізь, і її стан треба враховувати. Значення має флора носа й горла, а також мікробіота кишечника — вона також суттєво впливає на травлення та стан імунітету. Дуже велику роль для здоров’я відіграє харчування дитини, і про це теж треба пам’ятати. Слідкувати за роботою кишечника надзвичайно важливо.

– Чи буває так, що для повної оцінки стану пацієнта Ви призначаєте аналіз мікробіоти кишківника? 

– Буває. «Вхідні ворота» — це ніс і горло, тому основний аналіз — бакпосів із носа і горла. Але стан кишківника також може дати багато важливої інформації про загальний стан здоров’я.

– Ігорю Володимировичу, скажіть, будь ласка, чи рекомендуєте Ви вакцинацію від пневмокока дітям, яка не входить до офіційного календаря щеплень, але нерідко рекомендується педіатрами? Як мотивацію для вакцинації від пневмокока педіатри наводять приклад Ізраїлю, де після запровадження обов’язкового щеплення суттєво знизилася кількість отитів, у лікуванні яких застосовуються антибіотики. 

– Ні, я б не робив таку рекомендацію обов’язковою, оскільки насправді отит може викликати будь-яка інша флора. У нашій носоглотці мешкає щонайменше 400 видів мікрофлори, а пневмокок — лише один із них. Розраховувати на те, що тільки вакцинація від пневмокока врятує нас від отиту, не зовсім правильно. Найголовніше, на мою думку, — це якість харчування дитини. Як би пафосно це не звучало.

– Що б ви могли порадити пацієнтам із хронічним ринітом/гайморитом, щоб усе-таки визначити його точну причину і остаточно вилікувати? Яким має бути алгоритм їхніх дій? 

– Якщо ми хочемо отримати відповідь на запитання, потрібно зробити бакпосів. За результатами аналізу вже можна буде визначити конкретну причину отиту (гострого чи середнього отиту), синуситу або гаймориту. І вже далі проводити лікування, яке лікар призначить за підсумками аналізу.

– Чи завжди обов’язково застосовувати антибіотики для лікування отиту? 

– Діагностувати отит легко. Дуже важливо вчасно його вилікувати, інакше можна отримати перфоративний гнійний отит. Бажано максимально оперативно звернутися до лікаря, оскільки отити можуть давати багато ускладнень, включно з втратою слуху. 

Досить часто отити лікують антибіотиками. Однозначно сказати неможливо — це має визначати лікар. Дуже часто є можливість впоратися без застосування антибіотиків усередину. Але для цього потрібно, щоб пацієнт щодня приходив на огляд до лікаря, аби не нашкодити мікрофлорі кишечника. Якщо пацієнт приходить до лікаря щодня, щоб уникнути прийому антибіотика всередину, ми можемо спробувати блокувати процес у носоглотці: використовувати антибактеріальні краплі в ніс і горло, а також спреї в горло. Але тільки за умови щоденного обов’язкового огляду в лікаря.

– Тепер перейдемо до інших запитань від наших читачів. Тема — хронічні тонзиліти: чим актуально лікувати це захворювання в періоди загострення і коли потрібна тонзилектомія? 

– Щоб починати лікування, потрібно розуміти, що спричинило хворобу, і тому ми так багато говоримо про бакпосів. 

У контексті тонзилектомії існує таке поняття, як декомпенсація мигдаликів, коли вони вже не виконують свої функції, — але це вкрай рідкісний випадок і дуже рідкий варіант лікування. Щоб були показання до тонзилектомії, необхідні певні критерії. Потрібні висновки двох лікарів — кардіолога (якщо у пацієнта є кардіологічні захворювання) та ревматолога. 

Якщо ви просто прийшли на прийом до отоларинголога, і він вам каже, що потрібно видаляти мигдалини, — у жодному разі не можна робити цього безпідставно. 

Потрібно обов’язково визначити чіткі критерії стану пацієнта. По-перше — знову ж таки бакпосів, щоб з’ясувати, «хто спричинив» захворювання. По-друге — консультація з кардіологом і дерматологом, якщо є якісь порушення в роботі опорно-рухового апарату, а також аналізи на антистрептолізин і С-реактивний білок. І тільки на підставі проведених досліджень можна ухвалювати рішення про видалення. На жаль, у нас дуже часто призначають операцію, оскільки оперативне лікування коштує дорожче.

– Досить часто перед батьками постає питання — видаляти чи ні аденоїди у дитини. Як би Ви могли прокоментувати цю проблему і що порадити батькам? 

– Реальна потреба у видаленні становить у середньому, за моїми спостереженнями, 2–3% серед усіх людей. Але нерідко лікарі, та й самі пацієнти, не зацікавлені у більш тривалій діагностиці. Адже спочатку потрібно зробити бакпосів, потім оцінити клінічну картину, можливо проконсультуватися з іншими лікарями, підібрати препарати, подивитися на їхню реакцію. Цей процес може займати 2–3 місяці, і для цього потрібно працювати, вести динаміку, контролювати. 

Та й батьки не хочуть затягувати цей процес, не хочуть ризикувати і довго займатися лікуванням. Часто вони кажуть: «…Дайте нам таблетку або відріжте, щоб раз і назавжди усунути проблему…». І таких батьків більшість. Лише 5–10% батьків можуть прислухатися до лікаря і сказати: «…Нічого, давайте почекаємо, здамо аналізи, подивимося динаміку, поставимо точний діагноз…».

– Як відрізнити звичайний нежить від алергічного? 

– По-перше, це анамнез. Зазвичай батьки добре знають ті фактори, на які їхня дитина може реагувати алергією. Є багато чинників, що можуть її викликати: амброзія, пральні порошки тощо. 

Але якщо нежить виник умовно «нізвідки», і є ситуації, коли це теж може бути алергією, але вона проявилася в сезон ГРВІ, то має сенс зробити загальний аналіз крові та подивитися на стан і кількість еозинофілів — чіткий показник алергічного компонента, який дає змогу точно визначити проблему. Це нескладно.

– Ігорю Володимировичу, скажіть, будь ласка, як часто потрібно профілактично робити бакпосів із носа? 

– Ми вже говорили, що бакпосів має сенс робити перед вступом дитини до садка або школи. Зазвичай рекомендується робити такий аналіз раз на три роки. Обов’язково в період статевого дозрівання — у 13–14 років, тому що в цей період в організмі відбувається дуже багато змін, змінюється гормональний фон і екосистема в цілому.

– Які рекомендації Ви хотіли б дати своїм пацієнтам? 

– Як ви зрозуміли з багатьох моїх відповідей, дуже часто вирішення багатьох питань у постановці діагнозу у ЛОР-лікаря можна знайти через бакпосів. І ще — потрібно пам’ятати, що ми дуже мало рухаємося і багато їмо, причому кількість шкідливої їжі в останні кілька років дуже й дуже висока і в дитячому, і в дорослому раціоні. Здоров’я — це не таблетки, це гармонія харчування, фізичних навантажень і здорового оптимістичного погляду на життя! Все буде добре, головне — не забувати думати, а не просто жити.