Ольга Срібна про захворювання серця і судин

На запитання відповіла Ольга Срібна, кардіолог, лікар вищої категорії ДУ «ННЦ» Інститут кардіології імені акад. М.Д. Стражеско» НАМН України.

– Ольга Володимирівна, пацієнти часто запитують про тривалість гіпотензивної терапії та тривалість лікування при діагностованій ішемічній хворобі серця.

– Пацієнт, у якого діагностовано артеріальну гіпертензію, повинен щодня довічно вживати препарати, які нормалізують і стабілізують артеріальний тиск.

Сьогодні немає єдиного механізму патогенетичного розвитку артеріальної гіпертензії і «курсового» механізму медикаментозного впливу на процес підвищення артеріального тиску, але ускладненням артеріальної гіпертензії є інфаркт і інсульт. Виходячи з цього, лікування артеріальної гіпертензії полягає в прийомі гіпотензивних препаратів. Тобто препаратів, які знижують, нормалізують і стабілізують АТ, профілактуючи ускладнення артеріальної гіпертензії.

Крім цього, напевно, досить цікавим фактом є те, що якщо раніше, десь 20–25 років або, можливо, трохи раніше, для цього використовувалися препарати центральної дії (наприклад, наші бабусі знають препарат резерпін, раунатин), то сьогодні в основному використовуються препарати периферичної дії. Ці препарати впливають не тільки на кінцеві точки, у вигляді профілактики інсультів та інфарктів, але й впливають, як ми говоримо, на процеси кардіального ремоделювання, а також запобігають виникненню ускладнень з боку інших органів-мішеней, які можуть уражатися при артеріальній гіпертензії (нирки, очі).

Тобто препарати, які призначені пацієнту для зниження артеріальної гіпертензії, повинні застосовуватися щодня, згідно з рекомендаціями лікаря. Це може бути монотерапія одним препаратом, а може бути комбінована терапія, якщо недостатньо одного препарату. Пацієнта це не повинно лякати.

Іноді пацієнти задають нам питання: «Я приймаю один препарат, і він неефективний». У такому випадку це може свідчити про те, що неефективна саме тактика монотерапії. Тому повинна коригуватися доза або кратність прийому даного препарату, або використовувати принцип комбінованої гіпотензивної терапії.

Те саме стосується ішемічної хвороби серця. Навіть якщо пацієнту проведено реваскуляційні методи лікування, наприклад аортокоронарне шунтування або стентування після інфаркту міокарда, або планове стентування коронарних артерій. Сам патологічний процес у вигляді атеросклерозу триває в організмі, і для того, щоб зменшити його прогресування, має бути довічне вживання препаратів, які мають антиішемічний ефект у пацієнтів з ішемічною хворобою серця. Одними з таких засобів є гіполіпідемічні препарати, що знижують і стабілізують рівень холестерину. І тут у пацієнтів дуже часто виникає питання: «Якщо у мене рівень холестерину став нормальним, чи повинен я далі приймати ці препарати?» Ми абсолютно чітко говоримо, що так. Адже потрібно досягти певних цільових значень рівня холестерину і показників ліпідограми, про які знає лікар, що веде цього пацієнта. При певній дозі препарату досягаються цільові показники, зокрема ліпідограми, і тоді доза препарату стабілізується.

– Тобто це все повинно проводитися виключно під наглядом лікаря?

– Так. На жаль, дуже часто, коли пацієнти тільки приходять на прийом і ми запитуємо: «А чим ви лікуєтеся», вони називають ряд препаратів. На питання про те, хто призначив дану терапію, чуємо відповідь про телевізійну рекламу, поради сусідів, знайомих, які вживають аналогічний препарат і т. п. Взагалі медикаментозна терапія повинна бути тільки за рекомендацією і під наглядом лікаря. Як би негативно іноді не ставилися до медикаментозного лікування, якщо у пацієнта є захворювання, що стосується серцево-судинної патології, і призначена терапія, то стан пацієнта повинен моніторитися лікарем. Що це означає? Пацієнт, принаймні, двічі на рік повинен відвідувати лікаря з метою можливої корекції рекомендацій. Якщо є необхідність, то і частіше, з моніторингом об’єктивних даних: реєстрацією ЕКГ, проведенням ехокардіографії, застосуванням додаткових методів обстеження, якщо цього вимагає конкретна ситуація.

– Скажіть, будь ласка, чи потрібно коригувати терапію, коли хворий захворів на коронавірус?

– Можливо, це вирішується в кожній конкретній ситуації. Але трохи забігаючи наперед, хочу сказати, що жоден кардіологічний препарат не може ускладнити ситуацію, коли пацієнт із серцево-судинними захворюваннями захворів на Covid-19. На початку пандемії були дискусії щодо препаратів певної групи, які застосовуються як гіпотензивна терапія, зокрема про інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, оскільки вірус є конкурентно зв’язується з цим рецепторами. Йшлося про те, що, можливо, ці препарати сприятимуть більшому прогресуванню захворювання у пацієнтів, які заразилися коронавірусом, і їх потрібно буде скасовувати. Але на сьогоднішній день є абсолютно чіткі дані досліджень: жоден з кардіологічних препаратів не скасовується у пацієнта з легким і середнім перебігом коронавірусу.

Може змінюватися терапія при тяжкому перебігу, коли пацієнт перебуває в умовах стаціонару. Це залежить від конкретних умов перебігу хвороби, від ускладнень в даній конкретній ситуації. Це все вирішується індивідуально. При легкому і середньому перебігу хвороби наша кардіологічна терапія може коригуватися, наприклад, в тому випадку, коли є недостатня дія гіпотензивних препаратів і гіполіпідемічних препаратів.

На сьогоднішній день є науково підтверджені дані про те, що, наприклад, препарати, що знижують і нормалізують рівень ліпідів у крові, тобто застосовуються у певної групи пацієнтів, які мають хронічну ішемічну хворобу серця, навіть покращують перебіг захворювання Соvid-19, тобто сприяють зменшенню кількості ускладнень і важких наслідків.

– Але, якщо пацієнт захворів на коронавірус, і він знає, що має серцево-судинні патології, чи порадили б Ви йому проконсультуватися ще й з кардіологом?

– Зазвичай, якщо хтось із нас заражається Covid-19, то про це щонайменше повинен знати сімейний лікар. Якщо у пацієнта з’являються якісь симптоми, він дзвонить по телефону лікарю, призначається діагностика (ПЦР-тест для виявлення коронавірусу). І надалі сімейний лікар курирує цього пацієнта.

Отже, якщо Ви зателефонували сімейному лікарю, повідомили його про хворобу, і якщо лікар з Вами не знайомий з якихось причин, але Ви належите до його субвенції, то тоді Ви розповідаєте лікарю, які препарати Ви приймаєте, і можливі корекції, внесені сімейним лікарем. Це перша ланка.

Якщо з якихось причин, є різні пацієнти і різні категорії складності, якщо сімейний лікар не справляється з пацієнтом, то у нас є вторинна і третинна ланка надання медичної допомоги у вигляді консультативної допомоги більш вузьких фахівців.

– Як часто потрібно відвідувати лікаря після перенесеного інфаркту міокарда?

– Це залежить від методів, якими проводилося лікування інфаркту міокарда. Чи було, наприклад, проведено стентування, чи це був тромболізис або інші методи лікування. Також багато що залежить від ступеня тяжкості інфаркту міокарда, віку пацієнта, його супутніх патологій тощо. Пацієнти старшого віку — це пацієнти, які мають багато супутніх захворювань. Нерідко це пацієнти з цукровим діабетом та іншими супутніми патологіями, в такому випадку відвідувати лікаря потрібно частіше.

Пацієнт, який виписався зі стаціонару після інфаркту міокарда, потребує через місяць відвідування сімейного лікаря, потім через три місяці, і фактично раз на півроку він повинен відвідувати сімейного лікаря. Але все це залежить від категорії складності пацієнта і його віку.

У нашій практиці ми маємо дуже багато різних випадків. Наприклад, нещодавно був такий випадок, коли до мене на консультацію прийшов пацієнт, якому 52 роки. Досить молода людина з точки зору серцево-судинної патології, так би мовити. 12 років тому переніс інфаркт міокарда, було проведено тромболізис, і у виписці з київської обласної лікарні чітко вказано діагноз, проведено лікування та надано рекомендації пацієнту. І у мене викликало почуття жаху те, коли я почула від пацієнта, що він не використовував ці рекомендації взагалі, тому що не вважав за потрібне. Як наслідок: прогресування ішемічної хвороби серця, виникнення ускладнення — прогресуюча стенокардія і серцева недостатність.

Після перенесеного інфаркту міокарда повинна бути, так звана, вторинна профілактика. Є протокольні препарати, що входять до розряду вторинної профілактики. Що це означає? Перенесений одного разу інфаркт міокарда без вживання ліків не забезпечує Вам можливості уникнення повторного інфаркту міокарда. Просто потрібно скористатися рекомендаціями, які на сьогоднішній день є стандартними. Кожен лікар користується на сьогоднішній день клінічним досвідом, знаннями, але і протоколами, абсолютно чітко затвердженими, в даному випадку Асоціацією кардіологів України.

– Просимо Вас відповісти на кілька запитань від наших читачів. Перше запитання: якщо людину нічого не турбує, чи потрібно перевірятися у кардіолога? Якщо так, то як часто, які обстеження необхідно проводити (жінка/чоловік 35–40 років)?

– Чоловікам зазвичай рекомендується після 40 років принаймні 1 раз на рік робити кардіограму. Тут доречно згадати практику, яку ми мали в Україні ще років 10 тому. Тоді в нашій країні існували водійські комісії. І якщо на водійську комісію приходив чоловік старше 40 років, то йому в обов’язковому порядку повинні були зробити кардіограму.

Тому чоловікам після 40 років, навіть за відсутності скарг, бажано 1 раз на рік робити кардіограму. Для жінок цей контрольний період становить 45–50 років. Особливо це стосується жінок, які входять в період передменопаузи, менопаузи і постменопаузи. Цей процес фізіологічно дуже індивідуальний: у когось клімактеричні зміни починаються в 40+ років, у когось в 50+. Коли є перші прояви менопаузального періоду, дуже бажано зробити кардіограму і відвідати кардіолога.

– Ми отримали дуже багато відгуків про те, що ви дуже успішно допомагали пацієнтам із серцевою аритмією. Підкажіть, будь ласка, які основні причини появи серцевої аритмії?

– Ті люди, які страждають на артеріальну гіпертензію, в більшості своїй мають якісь аритмії. Якщо дивитися з іншого боку, у 60 % пацієнтів з миготливою аритмією є артеріальна гіпертензія. У інших пацієнтів з аритміями є ішемічна хвороба серця. Трохи менше у відсотковому відношенні — це пацієнти з дисфункцією щитоподібної залози. Гіпо- або гіперфункція щитоподібної залози теж може бути причиною порушень ритму серця.

Це особливо актуальне питання в період Соvid. Часто у пацієнтів після перенесеного Соvid-19 діагностуються порушення ритму у вигляді екстрасистолічної аритмії або фібриляції передсердь. Це практично головні передумови.

– Розкажіть, будь ласка, про існуючі види серцевої аритмії та її відмінності. Яка аритмія небезпечна для життя? Які її ознаки, як таку небезпечну аритмію розпізнати?

– Щодо видів аритмії слід зазначити, що є порушення ритму серця і порушення провідності серця. Пацієнти дуже часто ці два терміни об’єднують в один — аритмія. Які види аритмії виникають, слід діагностувати і аналізувати у кожного конкретного пацієнта.

Що стосується небезпечних для життя аритмій, давайте поговоримо про структуру у відсотковому відношенні. 40 % з усіх аритмій — це миготлива аритмія. Пацієнти її називають миготлива аритмія, але в термін миготлива аритмія входить два порушення ритму — фібриляція і тріпотіння передсердь. При виникненні цих порушень збільшується відсоток виникнення тромбоемболічних ускладнень, зокрема, у вигляді мозкового, так званого «кардіоемболічного» інсульту. Тому в принципі ми повинні за такими пацієнтами дуже уважно спостерігати і лікувати. Є дві різні тактики лікування: тактика підтримки синусового ритму або контролю частоти серцевих скорочень при обов’язковому застосуванні антикоагулянтної терапії.

15 % всіх порушень ритму — це порушення ритму у вигляді шлуночкової екстрасистолії. Ці порушення ритму повинні розглядатися абсолютно індивідуально, тому що залежно від градації, від ступеня їх вираженості, вони різні. Є такі, які не потребують спеціальної терапії, а є такі, які потребують невідкладної антиаритмічної терапії, тому що можуть бути фактором розвитку так званої раптової кардіальної аритмогенної смерті.

У діагностиці та лікуванні всіх порушень ритму має значення детальне обстеження пацієнта, в тому числі з проведенням добового моніторингу ЕКГ для вирішення питання про необхідність застосування спеціальної антиаритмічної терапії. Нерідко пацієнти потребують лікування основного захворювання: артеріальної гіпертензії, ішемічної хвороби серця або, можливо, активного міокардиту. І тільки при корекції цих станів зменшиться кількість аритмогенних проявів.

Кожен пацієнт індивідуальний, для цього є лікар, який повинен встановити характер аритмії та її причину, якщо це можливо. Важливо спочатку усунути причину аритмії, а потім належним чином впливати на саму аритмію.

– Читачі запитують, чи можливо лікувати аритмію в домашніх умовах, пацієнти дуже часто люблять лікуватися самостійно, на жаль…

– Вдома аритмію лікувати точно не можна. Є дуже багато видів порушень ритму, провідності серця, а порушення провідності серця може бути різного ступеня вираженості. Саме слово блокада вже говорить про патологічний механізм, це означає, що щось блокується. Так ось при блокадах блокується проведення електричного імпульсу в серці. І залежно від градації ступеня блокади, є різні підходи до лікування. Так звана атріовентрикулярна блокада першого ступеня може ніяк не лікуватися. Атріовентрикулярна блокада другого і третього ступеня в більшості випадків потребує імплантації електричних пристроїв — кардіостимуляторів.

Питання про те, як лікувати аритмію вдома, навіть не розглядається. Для того, щоб впливати на якийсь процес, ми повинні його визначити. У даній ситуації намітити процес і призначити лікування — а це може тільки лікар.

– Дайте, будь ласка, рекомендації щодо харчування пацієнтів із серцевою аритмією.

– Конкретних рекомендацій щодо серцевої аритмії фактично не існує, за винятком можливості споживання продуктів, що містять у більшій кількості такі катіони, як калій і магній. Залежно від того, на тлі якого захворювання діагностується порушення ритму, будуть рекомендації лікаря щодо харчування. Наприклад, якщо це гіпертонічна хвороба серця, то, крім гіпотензивної терапії, є ще рекомендація щодо зменшення вживання кухонної солі та зменшення споживання протягом дня вільної рідини.

Якщо це ішемічна хвороба серця, то, звичайно, будуть рекомендації щодо корекції ліпідного спектру крові, в тому числі за допомогою дієтичних рекомендацій: зменшення вживання жирної їжі і збільшення вживання продуктів, які зменшують рівень холестерину в крові. Це ті продукти, які містять ненасичені жирні кислоти. Для кожного в даному випадку в залежності від соматики будуть різні дієтичні рекомендації. Адже є ще пацієнти з хронічними нирковими захворюваннями, там взагалі окремі рекомендації. Є ще пацієнти з цукровим діабетом, у яких дієтичні рекомендації стосуються зменшення вживання легкозасвоюваних вуглеводів. Треба все враховувати індивідуально.

– Які основні причини інфаркту та інсульту?

– Почнемо з того, що причинами інфаркту та інсульту можуть бути: гіпертонічна хвороба серця, ішемічна хвороба, наявність порушення ритму у вигляді фібриляції передсердь — все це фактори ризику виникнення кардіоемболічного інсульту.

– Як можна самостійно діагностувати інфаркт та інсульт?

– Ми всі знаємо, що для інфаркту міокарда характерний больовий синдром. Хочу застерегти відразу, що, на жаль, у певному відсотку випадків (від 10 до 20 %) цей больовий синдром може бути нетиповим. Наприклад, може бути не просто біль в області серця або грудної клітки, це може бути біль, який імітує біль при виразці, гастриті. Тому при будь-якому больовому синдромі, який триває досить інтенсивно протягом певного періоду часу, можливо посилюється при фізичному навантаженні, зокрема при ходьбі, потрібно викликати швидку і звертатися до лікаря за медичною допомогою, і не намагатися з цією ситуацією впоратися самостійно.

Дуже часто пацієнту, який буває у мене на прийомі, я задаю питання: як ви могли себе запустити до такого стану? Зазвичай отримую «стандартну відповідь: «Я думав, що це все пройде». Але ось я застерігаю, що всі відхилення в стані здоров’я потребують кваліфікованої допомоги. Лікар повинен визначити, чи немає у цього пацієнта патології або є, і точно визначити, чим обумовлені його скарги.

– Які рекомендації можна дати людям, які перенесли інфаркт, для побудови правильної стратегії відновлення?

– Якщо говорити про реабілітацію після інфаркту міокарда, то, на жаль, в Україні немає такої досконалої цілісної реабілітаційної системи. Вона тільки починає розвиватися. Ми переймаємо досвід інших європейських країн, де ця система вже розвинена на досить серйозному рівні. Це дуже важливо, тому що реабілітацією таких пацієнтів повинні займатися фахівці.

На жаль, для сімейного лікаря або класичного лікаря-кардіолога, який працює в умовах стаціонару, це фактично неможливо. Для цього є спеціальні відділення, санаторії, де працюють фахівці-реабілітологи, де створюються індивідуальні програми реабілітації у пацієнтів після інфаркту міокарда та інсульту.

В Україні реабілітація хворих взагалі, не тільки пацієнтів з кардіоваскулярною патологією, знаходиться на початковому рівні. Вона тільки починає рухатися вперед. Тому з цим у нас певною мірою є складнощі, але я сподіваюся, що коли-небудь ми їх подолаємо досить швидко.

Програма розширення рухової активності у пацієнта після інфаркту міокарда існує у всіх кардіологічних стаціонарах, де пацієнтів з інфарктом міокарда лікують протокольно. Є реабілітаційні програми, є протоколи, як це робити, де, кому і як. Але сьогодні ці реабілітаційні програми частково фінансуються державою. Реабілітаційна програма, зокрема, як етап санаторного лікування після отримання стаціонарної допомоги, фінансується для працевлаштованих пацієнтів, але хворі пенсійного віку або непрацевлаштовані повинні оплачувати такий етап реабілітації самостійно. І в цьому є складність.

– Чи може з цим впоратися сімейний лікар?

– Сімейний лікар, у якого 2000 пацієнтів на дільниці, у якого купа звернень, повинен не тільки приймати пацієнта і призначати лікування. Крім цього, сімейний лікар повинен адекватно знати і вміти вести електронну медичну документацію. Це вимагає певних знань, зусиль і часу.

Ми говоримо про те, як лікар фізично може це виконати. На сьогоднішній день існує три ланки медичної допомоги: первинна, вторинна і третинна. Це така градація, яка має право на життя і повинна існувати, оскільки сімейний лікар не може бути дуже кваліфікованим кардіологом, пульмонологом, гастроентерологом, ендокринологом тощо. Але якщо він розуміє, що не справляється на належному рівні, він обов’язково потребує консультативної допомоги більш спеціалізованого фахівця.

– Що б Ви хотіли порадити нашим читачам як лікар-кардіолог, щоб знизити ризик виникнення у них складних серцево-судинних захворювань?

– Як практикуючий лікар-кардіолог у мене є два зауваження. Перше — якщо вас щось турбує, то не сподівайтеся, що це пройде само по собі. Звертайтеся до лікаря і не відтягуйте. Чим раніше Ви звернетеся, тим раніше буде визначено коло проблем, зокрема, належним чином проведено діагностику захворювання, призначено лікування, яке буде мати більшу ефективність за відсутності ускладнень патологічного процесу.

Друге прохання, можливо, трохи емоційне. За 25 років практики я бачила дуже багато випадків, коли пацієнти не виконували рекомендації лікаря і наслідки цього. Наприклад, у мене є ряд пацієнтів, яких після призначеного лікування я не бачу рік, два, три або більше. Коли вони потім до мене приходять або дзвонять, я бачу, що їхній стан значно погіршився. Я їх запитую: ми з Вами не бачилися п’ять років, але у Вас були чіткі рекомендації щодо лікування, Ви їх виконували? Пацієнти кажуть: «Ні, ми виконували півроку, далі нам стало дуже добре, навіщо ми це будемо робити».

Ось інша інструкція і прохання, яке завжди кажу своїм пацієнтам: в процесі лікування для отримання результату працює не тільки лікар, але і пацієнт. І всі ті рекомендації, які Вам дає лікар, Ви повинні чітко виконувати.

Якщо у Вас є які-небудь сумніви в призначеному лікуванні, Ви можете звернутися до іншого фахівця в цій галузі, до суміжного фахівця. Вислухати кілька думок і в кінці кінців зробити висновки. Але якщо мова йде про лікування пацієнтів з кардіоваскулярною патологією, то це пацієнти з хронічною патологією, і я, як лікар-кардіолог, повинна визначити діагноз і підібрати лікування для того, щоб поліпшити прогноз у цих пацієнтів і якість їхнього життя. Якщо образно візуалізувати хворобу як гру, то в ній я, лікар, повинна визначити пацієнту правила цієї гри. Залежно від того, як пацієнт буде дотримуватися цих правил, може бути програш, нічия або перемога.