Тетяна Рубан про «дисбактеріоз»

На наші запитання відповіла Тетяна Рубан, лікар-гастроентеролог, педіатр з 33-річним стажем роботи, спеціаліст вищої категорії.

– Сьогоднішнє наше інтерв’ю хотіли б присвятити темі дисбактеріозу, оскільки від неї залежить дуже багато. Чи можна його виявити за допомогою аналізу калу на дисбактеріоз і які методи виявлення дисбактеріозу можна використовувати?

– Цікаво, що такого терміну, як «дисбактеріоз кишківника» у європейській класифікації немає. Є діагноз «синдром надлишкового бактеріального росту».

У країнах Європи та Америки немає такого діагнозу, як дисбактеріоз, і не роблять аналіз калу на дисбактеріоз, а якщо подібні дослідження проводяться, то трохи іншим способом.

В Україні аналіз на дисбактеріоз робиться у вигляді бакпосіву калу. Іноді аналіз на дисбактеріоз роблять більш розширено, визначаються: біфідобактерії, лактобактерії, ешерихії, пептострептококи, патогенні стафілококи, сапрофітні стафілококи, клостридії, кандиди та ін.

Є ще методика аналізу мікрофлори по Осипову, яку більше використовують на російському ринку, тому що це їхня методика. В нас цей аналіз теж роблять, але досить рідко. Хоча ця методика цікава, вона є дуже розширеним інформативним дослідженням, спрямованим на аналіз практично всієї мікрофлори, яка доступна в дослідженні.

У нас в Україні ще роблять секвестування, коли для аналізу беруться фрагменти мікроорганізмів. Це досить дороге дослідження, вартість якого становить понад 1 тис. грн. Його роблять генетичні та мікробіологічні лабораторії, які спеціалізовано цим займаються.

– Чому так важливо робити ці дослідження та розуміти, чи є дисбактеріоз?

– Якщо говорити взагалі про бактеріоз, а вірніше сказати про дисбіоз, слід починати розмову з того, що мікробіом людини — це взагалі окремий орган, це мікрофлора людини в цілому: всіх слизових і шкіри. Починаючи зі слизових рота і закінчуючи слизовими внизу (сечостатева система, генітальна система), вся слизова оболонка шлунково-кишкового тракту, шкіра. Все це — мікробіом. Це вважається окремим органом, плівкою, яка утворюється з колони бактерій, які вистилають слизову оболонку будь-якого тракту, починаючи від легеневого, закінчуючи шлунково-кишковим. Саме вона насамперед створює додаткову захисну імунну систему. І основна функція мікробіома — імунний захист організму. Ось чому так важливо.

Крім того, мікробіом підтримує гомеостаз, нормальну рН середовища в організмі тощо. Адже Ви знаєте, що якщо в нашому організмі процеси окиснення переважають над процесами олужнення, виробляються вільні радикали, і ми отримаємо той стан, коли обмінні процеси організму перебувають у стресі. Таким чином, порушується і енергетичний баланс, і білковий, і вуглеводний, і жировий.

Вироблення вільних радикалів — це маркер будь-яких запальних процесів у організмі. Наприклад, це може бути пов’язане із захворюваннями кишківника або з аутоімунними захворюваннями тощо.

Але найголовніша роль мікробіома — імунний захист організму. І вже в другу чергу — підтримка середовища в організмі для того, щоб організм міг виконувати свої окислювально-відновні реакції, щоб наш організм в принципі міг нормально працювати. Третє завдання мікробіома — вироблення різних вітамінів, якщо ми говоримо про роботу шлунково-кишкового тракту. Це вироблення комплексів — провісників гормонів, які беруть участь у всіх реакціях, починаючи від статевих гормонів, закінчуючи щитовидкою. Тому стан мікрофлори дуже важливий, особливо він дуже важливий при захворюваннях шлунково-кишкового тракту.

– Наскільки ефективні пробіотики?

– Зараз практично кожен фахівець (гінеколог, уролог, лор, пульмонолог тощо) при глибокому вивченні тієї чи іншої проблеми скаже, що потрібно відновлювати свій пробіотичний рівень, і він має бути в нормальному стані. Чому? Тому що зараз практично всі захворювання розглядаються у двох площинах. Перша — можливість аутоімунних реакцій. Друга — ймовірність запальних реакцій, пов’язаних із порушенням мікрофлори. Це основа основ, а потім на неї накладаються інші чинники.

– Які основні причини дисбактеріозу?

– Починаючи з дитинства, у нас застосовують антибактеріальні терапії. Нерідко і з самого народження, якщо, наприклад, були важкі пологи, неонатальна патологія, недоношені діти, якщо вони перебували в реанімації, якщо інфіковані навколоплідні води та ін. Тоді діти можуть отримувати антибіотики відразу. На жаль, ми лікарі рідко зіштовхуємось у своїй практиці з дітьми, які до року не отримали за цей час жодного з антибіотиків.

– Буквально днями The Lancet опублікував аналітику щодо рівня використання антибіотиків серед країн світу, і в Україні виявився один із найвищих рівнів споживання антибіотиків у світі?

– Цілком правильно. Розмови про те, що в Україні треба обмежити споживання антибіотиків та відпускати їх в аптеці тільки по рецепту ведуться вже років двадцять. Але нічого не змінилося. Сьогодні все можуть прийти в аптеку і сказати: «Дайте мені щось для лікування того чи іншого стану або захворювання», а в кращому випадку показують призначення від лікаря.

– Антибіотики — перша причина зміни мікрофлори, які ще фактори можуть бути причиною дисбактеріозу?

– Виходить, що якщо дитина вже приймала антибіотик до року, то її мікрофлора, з якої вона народилася, змінена. Продовжуючи тему причин дисбактеріозу, треба сказати, що важливу роль відіграють особливості харчування, особливості розщеплення продуктів, якщо ми говоримо про кишківник. Навіть якщо пощастило, і дитина не приймала антибіотики до якогось віку, зміна флори може бути викликана продуктами харчування: багато солодощів, борошняного, солодких вод тощо.

– У чому небезпека мікроорганізмів роду Кандіда, які «ростуть» від солодкого?

– В Україні не приділяється належної уваги проблемі кандидозу. Умовно кажучи, «згори» проблеми не видно, адже ми не маємо умовно масового захворювання, як молочниця. Але у світі питанню кандидозу приділяється дуже велика увага. Чому? Тому що ці кандиди — це не ваші рідні кандиди, з якими ви народились. Це агресивніші кандиди, які переродилися, і тепер вони не дають, кажучи простими словами, «постелити» нормальну флору.

– Розкажіть будь ласка про Ваше ставлення до пробіотиків. Їх часто використовують і рекомендують лікарі при прийомі антибіотиків, після отруєнь та ін. У яких випадках дійсно важливий прийом пробіотиків, що важливо враховувати у їх виборі, які функції вони реально виконують, а які ні, що взагалі важливо враховувати?

– Пробіотики однозначно потрібні, і вони призначаються фахівцями. Але навіть якщо людина після антибіотикотерапії п’є пробіотики, не завжди вдається відновити мікрофлору до того рівня, яким він був до початку прийому антибіотиків. Раніше вважалося, що якщо людина приймає антибіотики, то пробіотик їй не потрібен, а мікрофлора відновиться сама. Але це не так. На сьогоднішній день рекомендується обов’язковий прийом пробіотиків.

Нині тактика лікування змінилася. У дітей антибіотикотерапія завжди «закривається» пробіотиками. Це означає, що їх треба пити як під час прийому антибіотика, так і після закінчення прийому антибіотика ще днів 7–10.

– Які пробіотики рекомендуються?

– У світлі доказової медицини можна застосовувати ті штами, які вже пройшли апробацію. Наприклад, це Сахароміцети Буларді, Лактобактерії Лортеріс та ін. Це пробіотики, які пройшли численні дослідження, довели свою ефективність.

При лікуванні дітей після антибіотиків завжди призначається пробіотик. А ось у дорослих буває по-різному, не завжди антибіотикотерапія закривається пробіотичними препаратами. Але якщо ми говоримо про проблему кандидозу у дорослих, якщо ми хочемо відновити мікрофлору, то окрім прийому пробіотиків, потрібно не забувати про необхідність правильного харчування та жорсткого обмеження у солодкому.

– А які рекомендації щодо харчування важливо враховувати?

– Дуже важлива рекомендація — зменшити кількість солодкого та борошняного в раціоні. Якщо це чай, то не солодкий, булочки — категорично ні. Є лікування кандидозу, яке передбачає медикаментозне лікування та обов’язкове обмеження споживання вуглеводів. Кандиди дуже «люблять» вуглеводи. Солодке — це те середовище, в якому вони краще розмножуються. І якщо Вам хочеться солоденького, то це не Ви хочете солодкого, це Ваші кандиди його просять. Добова потреба у цукрі, згідно з рекомендацією ВООЗ, не більше 20 грам.

– Це одна столова ложка?

– Так, це одна столова ложка, в яку має «увійти» все солодке, що Ви їсте за день (чай, кава, борошняне, каша та ін.).

– Зараз дуже модно використовувати замінники цукру, фруктозу, стевію, мед. Чи можуть вони безпечно для нашого організму компенсувати солодке?

– По-перше, це теж вважається солодощами. Стевію теж не можна у великій кількості вживати, хоча б тому, що вона виражено солодка. Просто замінники цукру та фруктозу я вживати не рекомендую, тому що це хімічні замінники.

Для дітей можна використовувати лише мед, якщо на нього немає алергії. Зараз ми маємо досить великий відсоток дітей, які мають дисахаридазну недостатність.

– Уточніть, будь ласка, що таке дисахаридазна недостатність?

– Дисахаридазна недостатність — це спадкове або набуте зниження активності ферментів тонкої кишки — дисахаридаз, що зумовлює порушення розщеплення та всмоктування дисахаридів (лактози, сахарози, мальтози та ін.) у тонкій кишці.

Говорячи простими словами, це коли у тонкому кишківнику не виробляється належна кількість ферментів, необхідних для переробки (розщеплення) певних продуктів. Це може бути лактазна недостатність, непереносимість глютена. Це не обов’язково буде вроджено і не обов’язково буде назавжди, все дуже індивідуально. Але як правило, коли знижується рівень лактази, це рефлекторно веде за собою зниження рівня ферменту, що розщеплює глютен. І так само є спеціальна група ферментів, що розщеплюють фруктозу. Тому застосовувати замінники цукру у дитинстві взагалі не рекомендується. У дорослих вони дозволені, але у невеликих кількостях.

– Чи можна чимось замінити солодке без шкоди нашому організму?

– Так, замінюючи природним цукром: цукор, що міститься у фруктах чи сухофруктах, стевія. Але також треба пам’ятати про помірність, тому що це те середовище, яке піддається бродінню. І якщо ми говоримо про дорослих, то для них велике споживання солодкого небезпечне. У дорослих досить часто зустрічається ферментативна недостатність, холецистити. Як правило, при холециститі ми часто маємо також зменшення ферментативної підшлункової активності. І якщо ми ще «додамо» туди цукор, то він сприятиме бродінню та «допомагатиме» розвиватися патогенній флорі.

Ось цю тонку грань — скільки і чого дійсно потрібно їсти і як формувати свій раціон — дуже важко, але дуже важливо вловити.

– Які види аналізів допоможуть найточніше показати стан мікрофлори кишківника?

– Потрібно розуміти, що результати всіх аналізів шлунково-кишкового тракту, які ми робимо, вони є приблизними. Той самий аналіз на дисбактеріоз. Взагалі вважається, що якщо ми хочемо дізнатися справжню мікрофлору дванадцятипалої кишки, то треба зробити ендоскопію і взяти забір із дванадцятипалої кишки. І тільки цей забір більш-менш приблизно відображатиме реальний стан її флори. Але ж ніхто не буде профілактично ковтати зонд.

У зв’язку з цим найчастіше для аналізу на дисбактеріоз ми використовуємо аналіз калу. Бажано, щоб він був ранковий і зібраний із кількох місць. Якщо ми говоримо про аналіз калу на дисбактеріоз після антибіотикотерапії, то в цьому випадку після закінчення прийому антибіотика тиждень ще п’ємо пробіотик. Потім повинно пройти 7–10 днів, і тільки потім можна здавати аналіз калу на дисбактеріоз.

Найчастіше аналіз калу на дисбактеріоз дітям призначають педіатри. Причинами такого аналізу можуть стати: порушення стільця, запор, пронос, коли немає набору ваги, коли лікуємо глистну інвазію і використовуємо лікарські препарати. Після лікування ми теж маємо робити аналіз та коригувати флору. Якщо говоримо про алергічні реакції, мікози, непереносимості, це також ті ситуації, у яких педіатр призначає аналіз на дисбактеріоз.

Якщо ми говоримо про дорослих, то приводом для такого аналізу можуть бути будь-які коліти, алергічні прояви (наприклад, рецидивна кропив’янка), при псоріазі, після антибактеріальної терапії, при гінекологічних, урологічних проблемах, коли йдеться про запальні процеси, коли йдеться про дисбіоз піхви. Ці стани можуть бути приводом до призначення аналізу на дисбактеріоз.

– А така проблема як синдром подразненого кишківника? Нещодавно The Lancet написав дослідження про те, що причиною СПК та безсоння у дорослому віці може бути велике споживання антибіотиків у дитячому віці, що призводить до порушення мікрофлори кишківника.

– Так. Ось цікаво, що тепер думка про причини та способи лікування СПК змінилася. Як раніше ставився діагноз СПК? Якщо є скарги на запори, біль у животі, ми робимо колоноскопію, копрограму, аналіз на дисбактеріоз. І якщо всі результати аналізів були добрими, ставився синдром подразненого кишківника. Раніше вважалося, що СПК викликаний тим, що порушується нейрогуморальна регуляція кишківника, і методи лікування можуть бути пов’язані з терапією антидепресантами тощо. Зараз численні дослідження підтвердили, що незважаючи на, здавалося б, зовні хороші результати колоноскопії, слизова оболонка змінюється мікроскопічно. Навіть за СПК треба робити аналіз калу на дисбактеріоз. До речі, навіть дорослим треба шукати глистяну інвазію. Не повірите, скільки її є у ​​дорослих.

– Що Ви могли б порадити з точки зору профілактики дисбактеріозу?

– Щоб було наочно, наведу приклад. До мене на прийом прийшов учень першого класу. Я завжди питаю: що ти їси на сніданок, обід та вечерю. І він мені відповів, що на сніданок їм у державній школі давали гарячі бутерброди з плавленим сиром… Що ще можна сказати?

Перше, що потрібно пам’ятати, говорячи про дітей — це режимні моменти у всьому: у харчуванні, режимі відпочинку та сну. Чому? Тому що вироблення будь-яких гормонів і гормонів, що відповідають за нейрорегуляцію і моторику наших органів, воно лежить у площині: нормальний сон, нормальне споживання кисню і рухова активність. У цьому має бути гармонія.

Я розумію, яке зараз складне та динамічне життя, профілактикою ніхто не займається, до лікаря приходять уже з проблемою. Але незважаючи на все, дуже важливо усвідомлювати це і прагнути створювати режим і правильні звички. Про правильне харчування всім добре відомо. Дітям не можна сосиски та ковбаси, краще приготувати м’ясо, рибу. Спосіб обробки краще вибрати не смаження, а запікання. Багато овочів та фруктів, якщо випічка, то корисна, а в ідеалі власного виробництва. Дуже важливими є фізичні навантаження. Ідеально, якщо у вихідні сім’я має таке фізичне навантаження (побігати, покататися на велосипеді, лижах, прогулятися, будь-що, але треба рухатися). Дуже важливо збиратися за сімейним столом,— це буде велике емоційне підживлення правильного харчування. Дуже важливо лягати вчасно спати та висипатися.

Я розумію, що це складно. Однозначно, це дуже складно. І мені це складно та всім, але це треба робити! Тому що це важливо для найголовнішого — нашого здоров’я.

Окремо хочу сказати про солодке. Найболючіша тема для дітей. Як їм можна пояснити, що це шкідливо, адже це так смачно і всі довкола їдять солодощі. Тут треба пам’ятати одне, потрібно намагатися формувати правильні звички у харчуванні дитини, формувати своїм прикладом, і дитина до них звикне. А цукерки та тортик, вони мають бути як у нашому радянському часі, лише у свята. Цукерка, як і торт — це свято, і їсти її можна лише у свята, а свято не щодня. Замість цукерок можна шукати інші корисніші солодощі, наприклад, пастилу.

Було б дуже добре, якби в школах знаходили способи популяризувати правильне харчування. Наприклад, запрошуючи до школи фахівців лікарів, які на конкретних прикладах розповіли б, до чого призводить неправильне харчування. Потрібно шукати доступні та цікаві форми подання такої інформації для дітей. Вони маленькі, але вони все розуміють, треба просто знайти ключик до спілкування з ними.