Тетяна Рубан про запальні хвороби ШКТ

На запитання відповіла Тетяна Рубан, лікар-гастроентеролог, педіатр з 33-річним стажем роботи, спеціаліст вищої категорії.

– Тетяно Володимирівно, хотілося б поговорити з Вами про такі поширені захворювання, як гастрит та виразка шлунка. Як можна правильно діагностувати це захворювання?

– Якщо йдеться про класичний гастрит при виразковій хворобі або ерозивний чи атопічний, то цей діагноз має ставитися за результатами біопсії. Для цього пацієнту роблять ендоскопію. Ендоскопічна біопсія проводиться за допомогою ФГС, колоноскопії, при цьому для вивчення беруть частину слизової оболонки або утворення зі шлунка, кишківника, стравоходу. У ній можна виявити Helicobacter pylori, що викликає та підтримує утворення виразки, атрофічні, гіпертрофічні, запальні, склерозуючі процеси, доброякісне або злоякісне переродження. Це допомагає поставити діагноз та розробити ефективний план лікування.

– А якщо таке дослідження не проводилося, чи можна поставити діагноз гастрит?

– Коли ми не робили таке дослідження, то ставиться діагноз — функціональна диспепсія шлунка, яка може бути виразкова чи невиразкова.

– Уточніть, будь ласка, що таке функціональна диспепсія?

– Функціональна диспепсія — це захворювання, при якому виникають такі симптоми, як тяжкість, здуття, дискомфорт у верхній частині живота за відсутності очевидних причин.

– Чи є інші захворювання шлунково-кишкового тракту, які мають такі ж симптоми?

– Прояви функціональної диспепсії схожі на ознаки інших захворювань шлунково-кишкового тракту (наприклад, виразкову хворобу шлунка). Але це не обов’язково буде гастрит, це може бути езофагіт, тобто запалення нижнього відділу стравоходу, або рефлюкс-езофагіт, коли вміст шлунка та дванадцятипалої кишки «закидається» у стравохід (у зворотному порядку). Може бути гастрит змішаний, атрофічний, ерозивний чи неерозивний. Може бути окремо дуоденіт (гостре або хронічне запальне ураження слизової оболонки дванадцятипалої кишки (ДПК)) або гастродуоденіт. Це всі різні захворювання, які можуть існувати окремо, а можуть існувати разом. Поставити точний діагноз та призначити відповідне лікування завжди можна, звернувшись до гастроентеролога.

– Які основні причини цих запальних захворювань шлунково-кишкового тракту?

– Запальний процес у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту, починаючи з стравоходу, закінчуючи дванадцятипалою кишкою, це досить поширені захворювання. Здебільшого вони починаються з порушення моторики.

Наприклад, якщо ми говоримо про дітей, потрібно сказати, що ці захворювання починаються в основному з порушення моторики. Адже діти ще не мають підвищеної кислотності. Дуже рідко в когось з дітей є порушення кислотності, тобто коли включаються клітини, що продукують пепсин та соляну кислоту. Зазвичай їх вироблення починається потихеньку, поступово, десь після 6 років. Спочатку ці клітини знаходяться як би в «замороженому» стані, а потім у зв’язку з тим, що змінюється гормональний фон, вони починають працювати і продукувати пепсин і соляну кислоту. У маленьких дітей такого немає.

У дітей нерідко бувають порушення моторики. Зокрема, це різноманітні рефлюкси. Дуже яскравий приклад — бронхіальна астма, яка спричинена рефлюксом, зокрема гастроезофагеальним рефлюксом. Тобто напади виникають, коли закидається вміст шлунка і дванадцятипалої кишки в стравохід, і на цьому фоні виникає бронхіальна астма. І вже сьогодні алергологи і лори, коли дивляться пацієнтів з частими обструктивними бронхітами, бронхіальною астмою, хронічними фарингітами, тобто запаленнями задньої стінки, направляють до гастроентеролога на консультацію для виключення рефлюксів. Нерідко мають місце зворотні закидання жовчі з дванадцятипалої кишки, яка потім змішується в шлунку з його вмістом (у дорослих там присутній пепсин і соляна кислота) і все це дружненько може потім закидатися в стравохід, в рот і носоглотку, призводячи до подразнення.

– Які можуть бути причини рефлюксів?

– У дорослих та й у дітей, на жаль, буває, що з якихось причин нещільно стуляються сфінктери шлунка, які мають стулятися щільно. Уявіть: їжа йде стравоходом, відкривається сфінктер, їжа виходить, і він повинен закритися. Потім дві години наша їжа перетравлюється в шлунку, її обробляють ферменти і соляна кислота, а потім вона повинна надійти в дванадцятипалу кишку. Поки наша їжа подрібнюється в шлунку, дванадцятипала кишка вже готується своїми ферментами розщепити її далі. Виділяються ферменти жовчного міхура, підшлункової залози, і дванадцятипала кишка вже готова прийняти їжу. Сфінктер нижнього відділу шлунка розкривається, їжа «відходить» і він закривається. І якщо ця система сфінктерів працює нормально, то рефлюксів, як правило, не виникає. Але на роботу сфінктера впливає не тільки наявність запального процесу, не тільки соляна кислота, рівень пепсину, але й знову ж таки — нейрогуморальна регуляція.

– А які, на Вашу думку, глибинні причини виразкової хвороби та гастриту?

– Наприклад, одна з форм вегетативної функції називається за вісцеральним типом, тобто коли порушується моторика та рухова активність органу. Тому, якщо ми говоримо про виразкову хворобу або про гастрити, це не тільки сам запальний чи атрофічний процес, це вже ніби наслідок. Спочатку все-таки порушується моторика. Чому вона порушується, це вже інше питання, яке потрібно детально аналізувати. І тут ми теж згадуємо про хелікобактер пілорі.

– Розкажіть, будь ласка, трохи про бактерію хелікобактер пілорі та її вплив на виникнення виразкової хвороби: які міфи та яка реальність?

— Коли знайшли гелікобактер, то здавалося, що це панацея. І якщо ви його позбудетеся, то буде все добре, і виразка не повернеться. Але коли почали лікувати, причому це було лікування антибіотиками, то йшлося насамперед про хворих з хронічними гастритами, ерозивно-виразковими. Динаміка була гарна.

Але гелікобактер — це мікроб. Він завжди пристосовується. У спеціальних дослідженнях визначається чутливість до гелікобактеру, яка повинна визначатися.

Чому? Тому що за скільки років він пристосувався до застосовуваних препаратів. І тепер думки з приводу Хелікобактер пілорі розділилися. Частина фахівців вважає, що лікувати його треба обов’язково. Тому що він може призводити до атрофії/зміни слизової до метаплазії, а це вже онкозахворювання. Ну і друга причина — підтримуюче лікування ерозивних захворювань.

Друга частина фахівців говорить про те, що якщо гелікобактер пілорі є, але немає проявів, то чіпати нікого не треба, тому що лікування — це антибактеріальна терапія. Причому для лікування хелікобактер пілорі застосовується традиційно два антибіотики, тривалість прийому 10–14 днів. Тобто півмісяця людина п’є антибіотики, і потім їй потрібно, знову ж таки, лікувати свій дисбактеріоз. Але якщо є виражені клінічні прояви та високий рівень хелікобактеру, то лікувати його треба.

– Як Ви робите?

– Сьогодні мені прийшов результат аналізу дворічної дитини. Вони визначали дисбактеріоз кишківника по калу та здавали аналіз на хелікобактер пілорі. І гелікобактер виявився позитивним, і я зараз здивована (адже дитині два роки). Але я маю на цю інформацію прореагувати і вирішити, як чинити з цим далі, санувати чи ні родичів дитини. Тому я зазвичай говорю їм так: у кого гелікобактер, дивимося клінічну картину. Якщо за клінічною картиною у дорослих все болить, є серйозний запальний процес, не дай боже ерозивно-виразковий плюс ще хелікобактер підвищений — так, ми їх лікуємо.

Якщо це носійство без клінічних проявів, можна (якщо ми, наприклад, говоримо про дітей) призначати групу гомеопатичних препаратів, до яких хелікобактер теж може бути чутливим. Все залежить від кожної конкретної ситуації, клінічних проявів. Для цього і є лікар, він визначає стан хворого, чи потрібно йому лікування, чи потрібно санувати родичів і в якому обсязі їх санувати.

На сьогоднішній день є досить багато тестів, які швидко показують результат. Наприклад, дихальний тест на хелікобактер, який роблять дуже багато лабораторій. Є аналіз калу на хелікобактер. І є гастроскопія.

Якщо ми говоримо про кров, вона не дуже показова, особливо у дорослих. Чому? Тому що доросла людина за своє життя стикалася багато з чим. А ось ці тести з крові, вони сумарні. І коли Ви отримуєте результат аналізу крові, то там не буде зрозуміло: чи організм вже з цим стикався раніше і гелікобактер уже пішов, чи процес триває.

До речі, гелікобактер може і сам «піти». Якщо йому не сподобалося, знизилася кислотність, наприклад, він може Вас покинути. Антитіла робити по крові дорослим я вважаю нерозумним, бо це просто витрачання грошей. Найефективніше здати кал на хелікобактер.

Нині менше стало ерозивних та виразкових станів, бо більше ендоскопій робиться, раніше це було лише у поодиноких клініках. Цей аналіз став дуже доступним: будь ласка, хочете з наркозом чи без, хочете із кислотністю, хочете без кислотності. На даний момент зробити такий аналіз — це не проблема. Тому на сьогоднішній день пацієнти вже не досиджують до страшних станів та кровотеч. Дуже рідко хто себе доводить.

Якщо ми говоримо про дорослих, то вони частіше зустрічаються у тих, хто п’є. Але ерозії можуть бути не обов’язково пов’язані з хелікобактером чи гастритом. Можете пити жарознижувальні три дні, і виникнуть ерозії, якщо Ви не прикрилися пробіотиками. Ви можете перехворіти на ковід, а це захворювання, яке впливає на судини та слизові.

Ми бачимо, що коронавірус в першу чергу вражає найуразливіші наші місця. Як то кажуть, де тонко, там і рветься. Якщо, наприклад, у Вас була вегетосудинна дистонія, він піде туди. Ми зараз говоримо не про дорослих пацієнтів навіть, а більше про дітей. Якщо були проблеми з нирками, ковід піде туди (зараз дуже багато випадків постковідних колітів). Якщо у Вас були проблеми з печінкою, то ковід може спровокувати дисфункцію ШКТ.

Тому, до визначення причин виразки та гелікобактерів треба підходити диференційовано. Треба аналізувати не просто рівень хелікобактера, треба дивитися, яким тестом здано хелікобактер, треба дивитися клінічні прояви.

Узагальнюючи, можна сказати, що починається це все-таки з функціональних порушень шлунка, дванадцятипалої кишки та стравоходу — моторних, а потім уже й секреторних. Якщо цим не займатися (а займатися — це в першу чергу режимні моменти), то далі це може дійсно переходити у форму гастриту, і він може мати ерозивно-виразкові прояви.

– Коли потрібно (якщо потрібно) робити колоноскопію?

– Після 40 років колоноскопія та гастроскопія практично показана всім. Онконастороженість завжди була підвищена, і зараз вона має бути навіть більш підвищена. Через переключення свідомості мас на проблему ковіда, знизився поріг уваги до профілактики онкозахворювань, які нікуди не поділися, рівень яких зростає, особливо в розвинених країнах. І це може бути пов’язано не з ковідом, а з екологією, з кількістю ліків, які ми споживаємо, з способом життя, зі шкідливими звичками та захворюваннями ШКТ, що продовжують зростати.

Тому причину всіх дискомфортів у животі, як кажуть пацієнти, треба одразу з’ясовувати, а не сидіти і чекати, коли вже сильно болітиме або почнеться блювання. Треба вловлювати найдрібніші нюанси у своєму світовідчутті, відчувати і слухати себе, якщо щось не влаштовує. Наприклад, у Вас змінився смак, або Ви почали скидати масу, або Вас почало нудити, або у Вас змінився колір стільця, особливо якщо ми говоримо про вік 40–50 років.

При старінні клітина повинна піти в апоптоз, тобто клітина повинна відмерти та піти з організму, і на її місці має з’явитися нова. Якщо процес апоптозу порушується, така клітина не вмирає остаточно. Вона може перероджуватися, вона не так працює, у неї змінюється обмін речовин, і вона не злущується.

Профілактична колоноскопія і гастроскопія повинна робитися після 50 років майже усім. Ну а якщо скарги, то їх треба вирішувати відразу, особливо якщо вони тривають більше трьох тижнів.